Про запор

Сентябрь уже наступил, поздравляю всех, кому «первый раз в первый класс», а кто еще не дорос – в детский сад. А знаете, что отличает сентябрь от других месяцев, кроме бабьего лета и желтеющей листвы? Думаю, вы уже догадались из названия статьи. Сентябрь – это еще и сезон запоров. Тут нужно, конечно, оговориться, что сезонными запоры в сентябре становятся как раз «благодаря» психологическим факторам: школа, детский сад, новый коллектив и воспитатели, вместо привычных членов семьи, напряженность, смущающие ребенка обстоятельства похода в туалет. К грудничкам осеннее обострение запоров отношения не имеет. Однако в статье речь пойдет о детях всех возрастов.

Что такое запор?

Итак, запор это:

·         Затрудненная дефекация, или дефекация, при которой нужны значительные усилия

и / или

·         Боль при дефекации

и / или

·         Стул реже, чем обычно.

Последний пункт носит очень размытую формулировку и всегда является первым аргументом в руках бабушки, спешащей с клизмой наперевес спасать родного внучка от запора, когда последний на свою голову за сутки ни разу не покакал. Поясню: нормальная частота стула колеблется в очень широком диапазоне. Как три акта дефекации в день еще не = понос, так и ни одного за два дня еще не = запор. «Доверительным интервалом» нормы покаков в педиатрии считается:

·         От 7-10 раз в день до 1 раза в 7 (а то и в 10) дней для ребенка исключительно на ГВ;

·         От 3 раз в день до 1 раза в три дня для детей до 2 лет (и младенцев на ИВ, и детей на твердой пище);

·         1-2 раза в день в 2-4 года;

·         1 раз в день после 4 лет

Однако вышеперечисленное все еще может считаться нормой, если при дефекации ребенок не слишком напрягается, не испытывает боль, имеет мягкий и оформленный стул.

Возраст	Число дефекаций в неделю	Число дефекаций в сутки
0-3 мес
ГВ	5-40	2,9
ИВ	5-20	2,0
6-12 мес	5-28	1,8
1-3 года	4-21	1,4
4+ лет	3-14	1,0

Причин запоров существует множество. Существует целая классификация запоров по происхождению:

1. Алиментарные запоры:

🔴 вследствие погрешности в диете (не путать с запором при введении прикорма! Здесь имеются в виду, например, запоры от поедания крепящих продуктов или запоры из-за дефицита жидкости и/или клетчатки в рационе),

🔴 медикаментозные (напр., частый триггер – препараты железа);

Лекарственные препараты, способствующие развитию запоров

Группа препаратов	Пример лекарственных средств
Антипаркинсонические препараты	Бипериден, бромокриптин
Антациды	Алмагель
Антихолинергические препараты	Спазмолитики
Антидепрессанты	Амитриптилин, циталопрам, имипрамин
НПВП	Ибупрофен, напроксен
Анальгетики	Кодеин, морфин
Противоязвенные препараты	Сукральфат, препараты висмута, ранитидин, фамотидин, омепразол
Противоэпилептические средства	Этосуксимид, топирамад
Гипотензивные препараты	Атенолол, нифедипин, клофелин, каптоприл
Противотуберкулезные средства	Изониозид
Антибиотики	Цефалоспорины
Антифунгицидные препараты	Кетоконазол
Противокашлевые препараты	Кодеин
Препараты железа	Тардиферон
Симпатомиметики	Амезин
Гестагены	Медрогестон, аллилэстренол
Противоопухолевые препараты	Доцетаксель, винкристин, винбластин
Диуретики	Салуретики
Статины	Колестипол
Нейролептики	Хлорпромазин, бутирофен
Рентгеноконтрастные вещества	Соли бария
Ингибиторы агрегации тромбоцитов	Клопидогрел
Почечный и обычный чай	Листовой чай медвежьих ушек
Транквилизаторы	Клобазан, буспирон
Миорелаксанты	Баклофен
Препараты для лечения заболеваний предстательной железы	Доксазосин, финастерид, тамсулозин
Урологические препараты	Оксибутини, толтеродин
Препараты для лечения глаукомы	Тимолон
Примечание. НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты.

2. Запоры функционального происхождения (т.е. запоры в отсутствие анатомических и/или биохимических проблем):

🔵дискинезии с преобладанием атонии или спазма,

🔵психогенные,

🔵условнорефлекторные,

🔵при пилороспазме,

🔵эндокринные (гипофиз, надпочечники, щитовидная и паращитовидные железы);

3. Запоры органического происхождения (т.е. вызванные каким-либо врожденным или приобретенным заболеванием: болезнь Гиршпрунга, долихосигма, мегадолихосигма, первичные мегаректум, свищевые формы атрезии прямой кишки, врожденное сужение анального отверстия, трещины заднего прохода, хроническое воспаление в толстой кишке, врожденный пилоростеноз и проч.)

Те запоры, с которыми сталкиваются младенцы в дни первого знакомства с твердой пищей – функциональные, т.к. в их основе лежат расстройства моторной, всасывательной, секреторной и экскреторной функций толстой кишки без выраженных структурных изменений стенки кишечника. Вообще говоря, функциональные запоры составляют 95% в структуре констипационного синдрома у детей всех возрастов.

Среди причин функциональных запоров выделяют следующие:

1. Алиментарные:

🔴 количественный недокорм (отсутствует рефлекторный позыв на дефекацию, простыми словами, вся съеденная еда усваивается – какать нечем),

🔴 недостаток в рационе пищевых волокон,

🔴 избыточное употребление жиров,

🔴 избыточное употребление белка (мяса, яиц),

🔴 употребление большого количества протертых блюд,

🔴 недостаточное употребление жидкости или ее избыточные потери,

🔴 торопливая еда, нарушения режима питания;

2. Психофизиологические (актуально только для детей старше 1,5 лет):

🔵подавление позыва на дефекацию (например, дети, посещающие детский сад или школу могут намеренно задерживать дефекацию из-за некомфортных условий (например, кабинка не закрывается, или грязный туалет)),

🔵 «боязнь горшка» (у малышей начало запоров может совпадать с моментом приучения к горшку/туалету из-за чрезмерного давления со стороны родителей с целью поскорее привить навык),

🔵невроз (социальная дезадаптация, личностные особенности);

3. Рефлекторные (при заболеваниях других органов).

Наиболее частые причины запора (исследование).

В 2016 году была обследована группа из 30 детей в возрасте от 6 мес до 3-х лет с запорами. Практически все матери предъявляли жалобы на задержку стула от 3 до 5 дней, болезненную дефекацию, страх или беспокойство перед дефекацией.

⚠️При осмотре анальной области у 2/3 пациентов выявлены трещины ануса.

⚠️Анализ анамнестических данных показал, что у 1/3 больных запор дебютировал при переходе с грудного вскармливания на искусственное.

⚠️ В 5 случаях в анамнезе имело место неадекватное введение прикорма (кормление с общего стола, раннее введение цельного коровьего молока).

⚠️ У 2 детей запор развился после перенесенной острой кишечной инфекции, в 5 случаях матери связывали появление запоров с ранее проведенной антибактериальной терапией и связанной с ней антибиотик ассоциированной диареей.

⚠️ Матери 8 детей предъявляли жалобы на отказ ребенка от горшка. При детальном расспросе выяснилось, что в этих случаях имело место раннее (до 12 мес жизни) или насильственное приучение к горшку.

⚠️ У 1/3 пациентов, независимо от возраста, отмечался острый запор.

Профилактика запора

Профилактика функциональных запоров для детей практически всех возрастов (да и взрослых) сводится к трем общеизвестным китам:

🐳 большое количество нерастворимой клетчатки

🐳 достаточное потребление жидкости

🐳 физическая активность

1️⃣Пищевые волокна (клетчатка) способствуют увеличению объема стула, но при этом стул становится мягким, кишечник легко опорожняется. Продукты с высоким содержанием нерастворимой клетчатки (как раз той, что ответственна за стимуляцию кишечника и формирование каловой массы):

Очень большое количество:

🌾пшеничные отруби;

🌾овсяная крупа;

🌾фасоль;

🌾орехи;

🌾сухофрукты: урюк, изюм, чернослив, инжир, финики;

🌾ягоды: клубника, малина, черная, красная и белая смородина, черника, клюква, крыжовник

Большое количество:

🌾крупы: гречневая, овсяные хлопья, ячневая, перловая;

🌾горох;

🌾овощи: морковь, капуста белокочанная, картофель, зеленый горошек, баклажаны, сладкий перец, тыква, щавель;

🌾фрукты и ягоды: апельсины, лимоны, айва, брусника

Умеренное количество:

🌾ржаной хлеб;

🌾пшено;

🌾овощи: зеленый лук, огурцы, свекла, помидоры, редис, цветная капуста;

🌾ягоды и фрукты: яблоки, груши, персики, абрикосы, бананы, виноград, мандарины

Малое количество:

🌾крупы: пшеничная, рис, пшено;

🌾овощи; салат, кабачки;

🌾фрукты и ягоды: черешня, вишня, сливы, арбузы.

🥄продукты, богатые клетчаткой – это нерафинированные, неочищенные продукты, долю которых необходимо повышать в ежедневном меню;

🥄отдавайте предпочтение не хлопьям, а крупам из цельного зерна;

🥄употребляйте в пищу цельнозерновой хлеб и хлебцы;

🥄не очищайте фрукты от кожуры, именно в ней содержится много клетчатки;

🥄старайтесь есть больше свежих овощей и фруктов, не подвергающихся тепловой обработке.

Содержание пищевых волокон в рационе можно посчитать как возраст ребёнка плюс 5-10 грамм в день. То есть 11-16 грамм/день для 6 летнего ребёнка

Это если речь о профилактике. Что касается лечения запора, то стандартная рекомендация потреблять больше клетчатки НЕ нашла научного подтверждения 🤷. С одной стороны, клетчатка делает стул объёмнее и увеличивает в нём содержание воды, что должно облегчить дефекацию. С другой стороны, у ребёнка, постоянно сдерживающего дефекацию, увеличение объёма стула ведёт к перерастяжению прямой кишки, это может мешать ребёнку осуществить дефекацию (это его привычное чувство). Поэтому на начальном этапе лечения диету разумно было бы не менять. Тем более, если запор был длительным. Надо дождаться восстановления тонуса прямой кишки на фоне лечения слабительными.

Наиболее целесообразно увеличить количество клетчатки в рационе на этапе отмены слабительных.

2️⃣Напитки. Для нормального функционирования кишечника важно достаточное поступление жидкости. Однако некоторые дети имеют привычку пить только сок, газированные напитки или молоко, чтобы утолить жажду. Они могут утолять ими аппетит и потому употреблять мало пищи, содержащей большое количество клетчатки. Постарайтесь ограничить эти виды напитков. Дайте воду в качестве основного напитка.

🥤 Фруктовый сок (только в качестве лечения запоров, детям без них он не нужен). Детям после 4 месяцев жизни для лечения запоров могут помочь яблочный, грушевый и сливовый сок (другие соки для лечения запоров лучше не использовать).

Объем сока детям:
🍹в 4-8 месяцев — 60-120 мл,
🍹в 8-12 месяцев — до 180 мл;
🍹от 1 года до 6 лет — 120-180 мл в день,
🍹детям старше шести лет объем сока можно увеличить до 240 мл.


🥤 Дети старшего возраста должны получать достаточное количество жидкости: примерно 1 л воды или других немолочных напитков в день.

Однако, что удивительно, хотя достаточное потребление жидкости позитивно сказывается на профилактике запора, при его лечении, как показали клинические исследования, увеличение количества потребляемой жидкости никак не помогло (при условии, что ребенок не обезвожен). У детей из трёх групп (первая группа пила на 50% больше воды, вторая пила соки, а третья группа пила воду в обычном количестве) не обнаружено изменений консистенции, частоты стула и простоты дефекации.

Когда риск запора повышается?

Существуют два основных критических периода, в течение которых риск развития запоров функционального характера наиболее высок. Это периоды обучения ребенка гигиеническим навыкам («приучение к горшку») и начала посещения организованных коллективов (детский сад, школа).

Важной составляющей в профилактике запоров в детском возрасте является туалетный тренинг, предусматривающий высаживание ребенка с 1,5 лет на горшок 2–3 раза в день в течение 5 мин после приема пищи. Наиболее физиологичной считается утренняя дефекация, после завтрака. Тренинг обеспечивает развитие гастроколитического рефлекса, который усиливает перистальтику кишки за счет растяжения желудка.

До сих пор существует практика «раннего приучения к горшку» (в течение 1 года жизни), не учитывающая степень зрелости мышц и нервной системы ребенка. «Ориентированный на ребенка», или физиологический метод туалетного тренинга является способом, который учитывает степень зрелости ЦНС. Согласно данным литературы здоровый ребенок достигает необходимой физиологической зрелости в возрасте от 18 до 24 мес. Конфликтное приучение к горшку, при котором применяются давление и наказание, могут привести к расстройствам дефекации и мочеиспускания, энурезу, запорам, энкопрезу и отказу от пользования горшком.

Если ребенок активно отказывается от пользования горшком, рекомендуется прервать туалетный тренинг на период от 1 до 3 мес. При отсутствии болезненной дефекации и запоров после перерыва большинство детей готовы продолжать «обучение». Но если повторные попытки безуспешны или ребенку более 4 лет, то необходимо еще раз обследовать ребенка и/или обратиться к детскому неврологу.

Как диагностировать запор у ребенка?

Кал при сбалансированном питании состоит: на 75–80% из воды, на 20–25% из твердых составляющих (10–30% – микрофлора, 10% – нерастворимые минеральные соли кальция и железа, 5% – отслоившиеся клетки кишечника или слизь, остальное – непереваренная клетчатка).

Нередко для описания вида стула гастроэнтерологи используют так называемую Бристольскую шкалу, которая включает 7 типов стула: от «овечьего», обусловленного удлинением времени транзита каловых масс по кишечнику, до жидкого водянистого, когда время транзита резко сокращено. Нормальными для ребенка считаются варианты 3-й и 4-й: стул в форме «колбаски» с ребристой поверхностью или в форме «колбаски» («змеи»), гладкий и мягкий.

Типы 2 и 1 могут свидетельствовать о запоре.

Основные симптомы (актуально для малышей до 4 лет):

🚾Стул реже двух раз в неделю

🚾Эпизод недержания стула после приобретения гигиенических навыков

🚾Ранее наблюдавшиеся эпизоды выраженной задержки стула

🚾Болезненная или затрудненная дефекация

🚾Большой объем стула

🚾Каловый комок большого диаметра

Диагноз ставится при наблюдении не менее 2х из шести перечисленных критериев в течение месяца.

Дополнительные критерии:

😖 раздражительность;

😖 снижение аппетита и/или раннее насыщение

Если причина запора в погрешности питания, такой запор легко диагностировать по внешнему виду стула. Кал становится плотным, сухим и затрудняет дефекацию, когда в кишечнике содержится мало клетчатки и жидкости.

Запор, связанный с психологическими факторами, распознается по поведению ребенка. Ребенок чувствует позыв к дефекации, но сопротивляется, вы можете заметить это по сведенным ногам, сидению на пятках, или по прочим подобным действиям, помогающим подавить чувство дефекации. Длительное сознательное удержание стула увеличивает объем стула и, впоследствии, затрудняет его отхождение.

Запоры, связанные с другими заболеваниями, как правило, сопровождаются дополнительными симптомами, характерными для данного заболевания. Крайне маловероятно, что запор будет единственным проявлением болезни.

⚠️Одним из факторов запора может быть аллергия на коровье молоко.

В любом случае, если запор является хронической проблемой, необходимо проконсультироваться с врачом. В то же время, легкий и / или временный запор, который длится всего несколько дней, - очень распространенная ситуация, которая может повторяться время от времени и не требует специфического лечения.

Что делать при легком запоре?

Легким запором называют компенсированную стадию запора, которая характеризуется:

🔸запорами по 2–3 дня,

🔸сохранены позывы на дефекацию,

🔸отсутствуют боли в животе и вздутие живота.

Первое, что надо сделать при запоре — не паниковать самим и не пугать ребёнка. Из обследований на первом этапе ничего не требуется, если нет «симптомов тревоги».

Большинство эпизодов запора у детей длятся всего несколько дней. Многие дети напрягаются, чтобы «выдавить» объемный или жесткий каловый комок. Это не имеет особого значения, консистенция кала вскоре вернется к нормальной. Лечение временных запоров такое же, как и при предотвращении запоров. То есть, диета с большим количеством клетчатки, обильное питье, и, возможно, фруктовый сок, который содержит фруктозу или сорбит. В некоторых случаях врач может рекомендовать слабительное в течение нескольких дней. При эпизоде легкого запора, функции нижних отделов кишечника (прямой кишки) не страдают. Таким образом, вы можете прекратить лечение слабительными как только стул снова станет легко отходить. Обычно лечение занимает несколько дней.

Цель всех лечебных мероприятий — избавиться от замкнутого круга, когда подавление позыва на дефекацию ведёт к образованию большого количества плотных каловых масс, которые вызывают боли при дефекации. Чем реже стул, тем больше растягивается прямая кишка, теряя способность сокращаться.

На фоне лечения (если оно все же назначено врачом) необходим туалетный тренинг. Высаживание ребёнка на горшок/унитаз в течение дня после еды на 5 минут. Разговаривайте, объясняйте, поддерживайте. Ни в коем случае не ругайте и не пугайте.

Есть несколько действенных «народных рецептов», которые нередко помогают восстановить ритм дефекации:

👵🏻 натощак утром выпить ¼–1,5 стакана минеральной воды с небольшим количеством газа («Ессентуки 4», «Ессентуки 17», «Славяновская», «Донат Mg»), кипяченой прохладной воды (с лимоном, вареньем, медом), кисломолочных напитков, настой чернослива или кураги, сока;

👵🏻 натощак утром выпить от ½ чайной до 1 столовой ложки растительного масла (соотносите количество с возрастом ребенка!);

👵🏻 чернослив, курагу, инжир, столетник и мед в равных количествах пропустить через мясорубку, съесть утром натощак, намазав на кусочек зернового хлеба;

👵🏻 2 столовые ложки геркулеса залить ½ стакана кефира, добавить 2–3 шт. мелконарезанной кураги или чернослива, настаивать 12 ч, съесть утром натощак.

Почаще включайте в рацион ребенка:

👍Овощные блюда на основе моркови, капусты, свеклы, тыквы и кабачков. Можно накормить ребенка салатом из огурцов и помидоров, приготовить овощное рагу или борщ.

👍Ячневая и гречневая крупа позволяют восстановить нормальную работу желудка.

👍Пшеничные или овсяные отруби.

👍Хлеб из муки грубого помола.

👍Кисломолочные продукты, например, йогурт, творог или кефир.

👍Фруктово-овощные соки.

👍Сливы, яблоки, чернослив.

👍Натуральный мед, если нет аллергии.

Исключите:

👎🏻Кофе, какао и черный чай.

👎🏻Рисовая и манная крупа.

👎🏻Кисель и желе.

👎🏻Хлебобулочные и кондитерские изделия.

👎🏻Сладости.

Примерное меню ребенка до 3 лет: 🍽️    Завтрак. Овсяная или гречневая каша. Овсяное печенье, чай с медом. 🍽️    Второй завтрак. Яблоко или чернослив. 🍽️    Обед. Борщ, гречка с паровой котлетой и салат. 🍽️    Полдник. Творог с фруктами. 🍽️    Ужин. Отварная рыба с овощами. 🍽️    Стакан кефира на ночь. В течение дня не забывайте давать воду, разбавленные соки (1 ч сока к 2 ч воды), компоты из сухофруктов.

Меню для детей старше 3 лет 🍽️    Завтрак. Овощной омлет или овсянка с сухофруктами. 🍽️    Второй завтрак. Сливы или бананы. 🍽️    Обед. Овощное рагу с нежирным мясом, зеленый борщ или щи. 🍽️    Ужин. Творожная или овощная запеканка. 🍽️    Стакан ряженки на ночь.

Хроническая (стойкая и тяжелая) форма запора

Хроническим запором у детей называют тяжелое и продолжающееся длительное время (более 3 мес.) нарушение дефекации. Он чаще развивается у детей в возрасте от 2 до 4 лет, однако бывает и у старших, и у младших детей. Симптомы и особенности хронического запора включают:

💩Повторяющиеся ситуации, когда ребенок испытывает сложности или проблемы при опорожнении кишечника.

💩Ребенок регулярно пачкает белье очень мягким стулом, или фекалиями в виде слизи (каломазание). Это часто расценивается родителями, как понос.

💩Ребенок может стать раздражительным, мало ест, плохо себя чувствует, ощущает боли в животе время от времени, и в целом у него пониженный фон настроения.

💩Врач часто может чувствовать заполненные жестким, комковатым каловым содержимым, терминальные отделы кишечника, при пальпации живота.

Я специально для вас перевела 5-минутное видео, где очень понятно и наглядно показано, как возникает хроническая (субкомпенсированная и декомпенсированная) стадии запора.

Оригинал видео: https://youtu.be/SgBj7Mc_4sc

Субкомпенсированная стадия:

• запоры по 3–7 дней,

• дефекация после слабительных,

• могут быть боли в животе и вздутие живота;

Декомпенсированная стадия:

• запоры свыше 7 дней,

• отсутствуют позывы на дефекацию,

• боли в животе и вздутие живота,

• каловая интоксикация,

• запоры устраняются только после сифонной клизмы.

Обязательно ли медицинское обследование при запоре?

В международных рекомендациях четко определены показания к проведению дополнительных исследований, уточняющих этиологию запоров:

🔬 рентгенологическое исследование брюшной полости не используется для рутинной диагностики функциональных запоров; обычное рентгенологическое исследование брюшной полости может быть использовано в случаях колостаза, когда объективное обследование невозможно или его результаты малоинформативны;

🔬 исследование транзита по желудочно-кишечному тракту — ЖКТ (пассаж бария по ЖКТ) может использоваться в дифференциальной диагностике функциональных запоров и функционального недержания кала, а также в неясных случаях;

🔬 диагностика аллергии к белкам коровьего молока не проводится у детей с запором без симптомов тревоги;

🔬 диагностическая элиминационная диета сроком от 2 до 4 нед может назначаться детям с рефрактерным запором (запор, который сохраняется, несмотря на выполнение всех рекомендаций по увеличению содержания в рационе питания растительной клетчатки, жидкости, ведение активного образа жизни);

🔬 лабораторная диагностика-скрининг на гипотиреоз, целиакию и гиперкальциемию не проводится детям с запором без симптомов тревоги;

🔬 основным показанием к аноректальной манометрии является рефрактерный запор для оценки ректоанального ингибиторного рефлекса;

🔬 биопсия слизистой прямой кишки является «золотым стандартом» диагностики болезни Гиршпрунга;

🔬 ирригография не является стартовым исследованием, которое используется у детей для оценки запоров;

🔬 толстокишечная манометрия показана детям с рефрактерным запором до решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства;

🔬 магнитно-резонансную томографию спинного мозга не рекомендуется использовать в рутинной практике в случае рефрактерного запора без других неврологических симптомов;

🔬 биопсия толстой кишки для диагностики нейромышечных заболеваний толстой кишки не рекомендуется у детей с рефрактерным запором;

🔬 сцинтиграфия толстой кишки не рекомендуется у детей с рефрактерным запором.

Таким образом, для постановки диагноза функционального запора достаточно данных, полученных в ходе тщательно собранного анамнеза и исследования объективного статуса. Наличие симптомов тревоги и рефрактерного запора требует более углубленного обследования с использованием как лабораторных, так и инструментальных методов. В случае рефрактерного запора у детей раннего возраста в первую очередь должны исключаться болезнь Гиршпрунга, анатомические аномалии, патология спинного мозга и аллергия к белкам коровьего молока.

Как лечат хронический запор?

Основными средствами лечения запоров у детей являются:

• изменение образа жизни;

• коррекция питания;

• медикаментозная терапия;

• фитотерапия;

• бальнеотерапия;

• методики биологической обратной связи;

• лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение (ФТЛ).

Изменение образа жизни. В основном это касается детей, ведущих малоподвижный образ жизни. У них чаще встречаются атонические запоры, поэтому им нужно больше двигаться, заниматься физкультурой и спортом, ограничивать компьютерное и телевизионное время.

Коррекция питания.

🚰Достаточный объем потребляемой жидкости

🥐 Ограничение сладкого и изделий из рафинированной муки

✔️Рекомендуются: кисломолочные продукты, хлеб с отрубями, свекла, овощные салаты с растительным маслом, фрукты и ягоды (кроме кислых сортов), «темные» каши, компоты из сухофруктов.

❌Не рекомендуются: крепкие бульоны, грибы, жирные и острые блюда, бобовые, репа, редис, редька, свежая выпечка, лук, чеснок, молоко, лимонады, шоколад и др.

Медикаментозная терапия.

💊Препараты, нормализующие микробный пейзаж (пребиотики, пробиотики). Среди пребиотиков наиболее часто используется лактулоза, обладающая еще и послабляющим действием. Список пробиотиков весьма обширен, но в настоящее время опубликовано немало критических статей в отношении их эффективности и целесообразности назначения.

💊Желчегонные препараты. Назначение их патогенетически оправдано при запорах практически любого происхождения. Желчные кислоты нормализуют моторику кишечника, оптимизируют действие липазы поджелудочной железы и обеспечивают поддержание нормального микробиоценоза тонкой кишки, что является одним из условий формирования нормального стула. Курс лечения – 3 нед.

💊Ферментные препараты. Основанием для их назначения, как правило, являются изменения в копрограммах, отражающие нарушение полостного пищеварения. Начинать следует с препаратов, содержащих только ферменты. У детей школьного возраста могут применяться комбинированные ферментные средства. Курс лечения 2–3 нед.

💊Спазмолитические препараты. Медикаментов этой группы используются строго для лечения детей старше 6 лет. Понятно, что эти препараты эффективны только при спастических запорах.

💊Слабительные средства. По механизму действия они классифицируются следующим образом:

1) вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишки – производные антрахинона (препараты сенны – не рекомендованы для детей; крушины, ревеня) и дифенилметана (бисакодил), а также жирные кислоты (касторовое масло);

2) обладающие осмотическими свойствами – полиэтиленгликоль, лактулоза;

3) увеличивающие объем содержимого кишечника – отруби, морская капуста, семена Plantago ovata и т. д.;

4) способствующие размягчению каловых масс и их скольжению – вазелиновое и миндальное масло.

Слабительные средства различают также по точкам приложения:

1) действующие на уровне тонкой кишки – желаемый эффект наступает через 4–5 ч (масла, солевые слабительные);

2) действующие на уровне толстой кишки – эффект проявляется через 8–12 ч (производные антрахинона, дифенилметана). По мнению большинства авторов, их назначение в детском возрасте нецелесообразно;

3) контактные средства (клизмы, глицериновые свечи) – действуют в прямой кишке, поэтому их эффект наступает через 10–20 мин.

Не следует пренебрегать и правилами назначения слабительных средств у детей:

⚕️ избегать длительного приема (возможны побочные эффекты – неконтролируемая диарея, обезвоживание, формирование органической патологии толстой кишки);

⚕️ рекомендуется индивидуальный подбор доз;

⚕️ не применять одновременно средства, действующие на различных уровнях кишечника;

⚕️ при необходимости длительного назначения отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим привыкания и болей в животе (лактулоза, отруби, морская капуста, кафиол и т.д.).

Важно помнить, что частое и бесконтрольное применение слабительных средств может привести к значительной потере минеральных солей.

Фитотерапия.

Существует множество рецептов фитотерапии при запорах у детей. Например:

🌿 настой корней одуванчика: 2 чайные ложки залить стаканом кипяченой холодной воды, настоять в течение 8 ч. Пить по 50 мл 4 раза в день перед едой;

🌿 корень ревеня: нарезать, высушить, приготовить настой и пить по 0,2–2,0 л в день;

🌿 бузина (цветки) – 1 часть, жостер (плоды) – 1 часть. Одну столовую ложку залить стаканом кипятка, приготовить отвар. Пить по 50–100 мл на ночь;

🌿 крапива двудомная (листья) – 35 г, крушина ломкая – 50 г, тысячелистник (трава) – 15 г. Приготовить настой, принимать по 50–100 мл на ночь.

Алгоритм лечения запора таков:

1️⃣ Лечение хронического запора начинается с освобождения прямой кишки от каловых масс, для чего используются клизмы или препараты полиэтиленгликоля (ПЭГ) в высоких дозировках в течение нескольких дней. ПЭГ предпочтительны в виду неинвазивности по сравнению с клизмами.

⠀

2️⃣ потом как минимум 2 месяца проводится лечение слабительными: ПЭГ в низкой дозировке или лактулозой. При необходимости можно использовать свечи (глицериновые).

⠀

3️⃣ последний этап лечения — постепенная отмена слабительных. В зависимости от успехов может применяться минеральное масло или стимулирующие слабительные.

⚠️ Диета, как и повышенное потребление жидкости в отсутствие симптомов обезвоживания, при лечении запора НЕ ДОКАЗАЛИ эффективности! Наоборот, во время лечения рекомендовано не изменять привычный рацион питания, а его коррекцией заниматься лишь на этапе отмены слабительных. Вода – в рамках суточной потребности, БЕЗ увеличения объемов. Исключение – молочные продукты. При рефрактерных запорах можно диагностически на 2 недели исключить белок коровьего молока. У 68% детей с невосприимчивыми к терапии запорами состояние улучшилось после исключения коровьего молока.

Лечение гипотонических запоров

Гипотонические запоры развиваются на фоне следующих заболеваний: рахит, гипотрофия, эндокринная патология (гипотиреоз), миатонический синдром, а также на фоне малоподвижного образа жизни.

При этом виде запоров показана пища с высоким содержанием пищевых волокон. Введение прикормов таким детям на первом году жизни начинают с овощного пюре. Полезно фруктовое пюре с черносливом. Детям более старшего возраста рекомендуются фрукты и овощи, хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага, свекла и т. д. Назначаются:

• пребиотики с послабляющим эффектом (лактулоза);

• препараты, обладающие осмотическими свойствами;

• препараты, увеличивающие объем каловых масс (гидрофильные) – семена Plantago ovata, биологически активные добавки, содержащие пищевые волокна;

• антихолинэстеразные препараты (перорально коротким курсом);

• коррекция вторичных дисбиотических нарушений (пре- и пробиотики);

• «тренирующие» термоконтрастные клизмы;

• стимуляция перистальтики кишечника: ФТЛ– электрофорез с кальцием, антихолинэстеразными препаратами (прозерин, убретид), амплипульс-терапия; массаж, электростимуляция толстой кишки, рефлексотерапия.

Лечение гипертонических (спастических)запоров

Гипертонические запоры развиваются в результате: инфекционных заболеваний или психогенных перегрузок, при неврозах, рефлекторных влияниях со стороны других органов, при патологических состояниях, препятствующих расслаблению сфинктеров заднего прохода, употреблении пищи, богатой целлюлозой.

При этом виде запоров ограничивают употребление продуктов с большим содержанием клетчатки, в рацион активно вводят яйца, соки (морковный, абрикосовый, апельсиновый), мясо. Показаны успокаивающие процедуры (теплые ванны, теплый душ, грелка). При недостаточной эффективности этих мер и наличии симптомов каловой интоксикации применяют очистительные клизмы. Назначаются препараты со спазмолитическим эффектом: селективные блокаторы натриевых каналов гладкой мускулатуры кишечника – «кишечные модуляторы» (тримебутин, мебеверин) по 1 капсуле 2 раза в день до еды в течение 2 нед; миотропные (дротаверин, папаверин); холинолитики (гиосцин-N-бутилбромид, альверина цитрат). Проводится также коррекция вторичных дисбиотических нарушений – лактулоза, пробиотики.

Как насчет синдрома раздраженного кишечника?

В последнее время врачи стали ставить этот диагноз излишне широко, часто независимо от возраста больного. Чтобы развеять иллюзии на этот счет, рассмотрим классическое определение СРК:

«Многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг – кишка», приводящее кнарушению нервной и гуморальной регуляциидвигательной функции кишечника и развитиювисцеральной гиперчувствительности рецепторовтолстой кишки к растяжению. В развитии СРКбольшое значение имеют характер высшей нервной деятельности и тип личности больного».

Само определение дает понять, что этот диагноз не для детей раннего возраста и даже не для младших школьников. Он может применяться в основном у детей старшего возраста и подростков при соответствующей клинической картине. К тому же, СРК, как и прочие функциональные запоры, является диагнозом исключения и ставится тогда, когда надежно исключены органические заболевания.

Классификация СРК весьма лаконична(F. Weber, R. McCallum, 1992):

🚾 СРК, протекающий с преобладанием диареи;

🚾 СРК, протекающий с преобладанием запоров;

🚾 СРК, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.

Согласно Римским критериям, диагностическими критериями СРК с запорами являются: абдоминальные боли или дискомфорт продолжительностью не менее 12 нед (непрерывно или периодически) в течение 6 мес в сочетании с двумя или более перечисленными ниже симптомами:

💩 облегчение после дефекации;

💩 приступы, сочетающиеся с изменениями частоты стула;

💩 приступы, сочетающиеся с изменениями формы кала.

Следует хорошо знать «симптомы тревоги», появление которых в сочетании с запорами указывает на возможное формирование органической патологии толстой кишки: немотивированная потеря массы тела, подъемы температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, гепатомегалия, спленомегалия, появление крови в кале, изменения в клиническом анализе крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), изменения в биохимическом анализе крови.

Прикорм и запоры.

Ну и собственно то, зачем большинство из вас здесь собрались 😁. Как коррелируют прикорм и запоры и есть ли связь?

Ответ – да. Но запор – не есть нормальная реакция организма на прикорм.

После введения прикорма запор у ребенка характеризуется следующими симптомами:

💩Если во время дефекации ребенок начинает плакать и даже кричать. Краснеет лицо, ребенок тужится и крутится, не может заснуть и постоянно капризничает.

💩Затвердение каловых масс с возможными примесями крови.

💩Уменьшение количества опорожнения кишечника в сутки.

💩Потеря аппетита и сыпь на коже.

Для начала исключаем все то, о чем шла речь выше в статье: психологические факторы, болезни, последствия инфекций и их лечения, лекарственные препараты, отсутствие неперевариваемой клетчатки в рационе и/или чрезмерный объем пюрированной пищи в рационе (когда ЖКТ давно готов к кусочкам) и переизбыток белка в меню. Убедитесь, что не злоупотребляете слабительными (свечами, ГО трубками), ребенок УМЕЕТ какать сам.

Нет ничего перечисленного, но есть запор. Значит:

🔴 ЖКТ еще не готов, он не научился вырабатывать нужные для переваривания ферменты в необходимом количестве, а кишечник еще не научился в должной мере справляться с остатками непереваренной пищи. Что делает мама? – Откладывает прикорм еще на 2-3 недели.

🔴 организму не хватает воды (гв конечно является самодостаточной системой обеспечения, но вот новая, незнакомая и чуждая пока пища вносит свои коррективы, в т.ч. и выраженные количеством солей, на выведение которых расходуется больший объем воды. На какашки воды уже может попросту не хватать 🤔) Что делает мама? – Дает ребенку больше простой, чистой воды.

🔴 порции слишком большие. Прикорм до 10 месяцев не несет энергетической функции, а потому ЖКТ малыша не предполагает полный переход на подножный корм, в отличие от мам 😉. Что делает мама? – Не предлагает до 8-9 мес за один прием пищи больше 20 мл продукта и больше 125 мл в возрасте 8-12 мес.

🔴 есть неготовность к определенному продукту. Так, например, запор может вызывать только груша или только цветная капуста. Проблема также из разряда возрастной ферментной недостаточности и в 99% случаев решится сама собой спустя какое-то время. Что делает мама? – На какое-то время исключает «подозрительный» продукт из рациона, через 2-4 недели можно попробовать вернуться к нему вновь.

⚠️Отдельная тема – запор на белок коровьего молока. При таком состоянии необходима консультация специалиста!

🚨Помните, появление КРОВИ в кале при запоре – один из «тревожных симптомов» – повод незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу!

Полезные ссылки.

1. Функциональные запоры у детей раннего возраста: диагностика и терапия на практике А. А. Камалова, А. Р. Шакирова
2. Запоры у детей С. Бутрий
3. Современные подходы к лечению функциональных запоров у детей В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова

4. Диета при запорах у детей: продукты, которые слабят кишечник

5. Запор после введения прикорма: смесь, кабачок, цветная капуста
6. Запоры у детей. Почему возникают и что с ними делать @nutritive_guide
7. Все о запоре @doctor.gorbunova
8. Запоры. Часть I @pediatr.ivanov
9. Запоры. Часть II @pediatr.ivanov
10. Запоры. Часть III @pediatr.ivanov
11. Запоры. Дополнение @pediatr.ivanov

Присоединяйтесь:

Мой канал в Телеграмм (у кого не работает, скачайте и установите самую свежую версию программы) https://t-do.ru/mamassapiens
В инстаграмме: @mamas_sapiens
Группа Вконтакте 
Mamas Sapiens на YouTube